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    16-09-2020

    Covid-19 na Pediatria e retorno às aulas

    Volta às aulas sob o olhar da Pediatria é tema de debate promovido pelo Cremesp em parceria com a SPSP

    Aspectos clínicos, psicoemocionais e sociais do retorno às aulas presenciais, em meio à pandemia de covid-19, foram tema de live promovida pelo Cremesp, no dia 31 de agosto, em parceria com a Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP). O encontro, que teve por objetivo orientar os pediatras para atender às demandas das famílias, contou com abertura da presidente do Cremesp e neuropediatra, Irene Abramovich, e foi mediado pela conselheira e coordenadora da câmara, Paula Yoshimura Coelho.

    Foram apresentadas palestras de especialistas da sociedade e promovido debate entre médicos, conselheiros, membros da SPSPe da CT de Pediatria. “Queremos tornar mais ricas as discussões em torno do tema, qualificando a orientação do pediatra com relação às demandas das famílias, que estão com urgência em saber como se comportar diante dessa situação”, observou Paula. 

    As palestras foram apresentadas por Marcelo Otsuka,pediatra e infectologista e vice-presidente do Departamento Científico de Infectologia da SPSP;Denise de Sousa Feliciano, psicanalista e presidente do Departamento Científico de Saúde Mental da SPSP; e Fausto Flor Carvalho, pediatra e presidente do Departamento Científico de Saúde Escolar da SPSP.

    Também participaram do debate Renata Dejtiar Waksman,vice-presidente da SPSP;Paulo Tadeu Falanghe, conselheiro do Cremesp e diretor da SPSP;Mario Roberto Hirschheimer, diretor da SPSP e membro da CT; Marcos Jiro Ozakie Sulim Abramovici, membros da CT. 

    Manifestações clínicas
    Marcelo Otsuka deu início à sua palestra explicando as manifestações clínicas da covid-19 em crianças e adolescentes, atualizando dados de transmissão da doença e avaliando os riscos de contágio para funcionários da educação, alunos e seus familiares, com o possível retorno às aulas presenciais.

    De uma forma geral, as manifestações da covid-19 em crianças são muito mais leves e de melhor prognóstico que nos adultos, prevalecendo as formas assintomáticas (em até 60% dos casos) ou oligossintomáticas.  Porém, as manifestações respiratórias também são frequentes na pediatria e podem acometer as vias aéreas superiores, com odinofagia, ageusia, anosmia, tosse e coriza; e as vias aéreas inferiores, com taquipnéia, dispneia e insuficiência respiratória.

    Dessa forma, para guiar o diagnóstico, deve-se atentar às manifestações clínicas da Síndrome Respiratória Aguda Grave – doençade notificação compulsória eresponsável pela hospitalização de mais de sete mil crianças e adolescentes no país, até 24 de agosto. Só em São Paulo, até 30 de julho, foram mais de 30 mil casos, com 69 óbitos.

    Outro quadro associado à covid-19 nessa faixa etária é a Síndrome Inflamatória Multissistêmica (Kawasaki-símile) ou SIM-P, doença inflamatória febril que apresentou,no mesmo período, 144 notificações, com nove óbitos. Para diagnosticá-la, consideram-se os seguintes critérios:
    •    ao menos três dias de febre (diferente da Doença de Kawasaki, que necessita de ao menos cinco dias);
    •    evidência laboratorial de inflamação (por exemplo Proteína C reativa elevada);
    •    acometimento de dois ou mais órgãos;
    •    confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2

    Os achados da SIM-P podem ser similares à doença de Kawasaki (fissuras labiais, conjuntivite, por exemplo) ou à Síndrome do Choque Tóxico (choque não responsivo a volume, por exemplo), devendo-se, portanto, atentar ao envolvimento cardiovascular. Assim, diante de um quadro suspeito para essas condições, deve-se considerar o diagnóstico diferencial com a covid-19 e prosseguir com a investigação sorológica para a infecção pelo SARS-CoV-2, já que de 80 a 90% das crianças com a SIM-P não apresentam manifestações clínicas típicas da doença. Somente de 10 a 20% acabam tendo diagnóstico positivo por meio do RT-PCR.

    Também é importante valorizar os sintomas gastrintestinais, uma vez que estão presentes em 10 a 20% dos pacientes pediátricos infectados pelo SARS-CoV-2, antes mesmo de manifestarem sintomas respiratórios ou, às vezes, podendo ser a única apresentação da infecção pelo novo coronavírus.

    Por fim, também devem ser observadas outras manifestações, como no sistema renal, SNC, fenômenos tromboembólicos, vasculites e manifestações imunológicas, embora estas sejam muito mais frequentes em adultos. 

    Retorno às aulas e covid-19 e medidas de prevenção
    Além de entender as manifestações clínicas da covid-19, é preciso também avaliar as consequências do retorno ou não às aulas presenciais.

    Entre os pontos favoráveis ao retorno, destacam-se a melhoria na instrução educacional, o suporte ao desenvolvimento social e emocional, um ambiente seguro ao aprendizado, a satisfação das necessidades nutricionais e maior facilidade para atividades físicas.Por outro lado, é preciso considerar os efeitos contrários nas crianças e adolescentes, que poderão apresentar manifestações clínicas severas e críticas, que,embora raras, são problemáticas, como a SIM-P, além da possível transmissão da covid-19 para a população de risco.

    Vários estudos apontam uma carga viral significativamente maior em crianças menores de cinco anos, o que sugere que elas possuem uma capacidade de transmissão importante – caso venham a sair da quarentena –, embora apresentem manifestação clínica mais leve decovid-19.Como consequência do retorno às aulas presenciais,muito provavelmente teremos um aumento das infecções em crianças que, neste ano, praticamente não ocorreram, o que pode prejudicar as populações de risco.

    Entre as medidas de prevenção que podem ser adotadas,estão a realização do inquérito epidemiológico, o rodízio e os cuidados com o fluxo e o transporte das crianças, distanciamento nas salas de aula, equipamentos de proteção, manipulação de alimentos e a capacitação dos profissionais.

    Outro ponto importante que deve ser observado é a retomada da cobertura vacinal, pois neste ano ocorreu uma queda importanteda vacinação de crianças, o que aumenta a possibilidade de infecções bacterianas como as pneumocócicas, meningites, coqueluches etc.

    Aspectos psicoemocionais
    Denise de Sousa Feliciano iniciou sua fala abordando o viés psicoemocional da doença, que é um aspecto importante a ser considerado na análise das possíveis adversidades no retorno à escola, seja pública ou particular. 

    A volta será necessariamente para uma nova escola, ou seja, com tempo reduzido de permanência, uso de EPIs, distanciamento social e limitações afetivas,o que pode levar a sentimentos como medo e insegurança, tanto por parte dos alunos como dos professores.

    Haverá novos códigos afetivos, pois os alunos serão obrigados a se comunicar por sinais. Abraço, por exemplo, pode ser indicado por braços cruzados, mas crianças mais carentes, por exemplo não encontrarão o afeto de que necessita nesse momento.

    As crianças voltarão sonhando com um cenário em que conviviam anteriormente,mas que agora está descaracterizado e exige uma nova adaptação. É um cenário de dores e sofrimentos, e pais preocupados e tensos com o risco de morte na família. Não há como evitar o sofrimento e, por isso,é preciso aprender a lidar com ele. A pandemia impõe certa turbulência emocional, seja na vivência do isolamento, seja na ansiedade vivida pelos riscos ao sair de casa. Voltar à escola presencial implica um impacto emocional diferente, mas não menor.

    Hoje temos um cenário de muitos lutos, com todas as perdas implicadas na situação: amigos distantes, rotina interrompida, vida afetiva restrita, faltas e carências, mortes e preocupações,situaçõesque as crianças, muitas vezes, não têm condições de processar.

    Diante desse cenário, evitar a tristeza é algo praticamente impossível, mas isso não se traduz necessariamente em um quadro depressivo. Ressaltar isso é importante, pois muitos pais sentemmedo diante da tristeza, preocupados em proteger a criança de quadros depressivos. Contudo, certas vezes, a tristeza se impõe e precisa ser enfrentada, pois está implicada ao contexto.Ainda que não tenha de fazer parte de um cenário permanente, perpassa a experiência atual que todos estamos vivendo.

    Na nova escola que encontrará, a criança precisará expressar suas emoções para elaborar o sofrimento com o qual poderá se deparar. Isso pode se manifestarna forma de irritabilidade ou “birra” e não necessariamente como tristeza ou choro. Por isso, é importante que os pais decodifiquem, legitimem e acolham essas vivências. Tentarse ignorar a dor, ou tentar aplacá-la, pode perpetuar o quadro.

    Da parte dos pais, muitos deles estão temerosos, pois de alguma forma estão adaptados ao ensino remoto atual e não desejam enfrentar um novo cenário. Infelizmente, contudo, não há atualmente decisões que possam ser soluções absolutas e ideais, mas é preciso semprebasear as escolhas em seus riscos e benefícios, que precisam ser ponderados ante cada situação. Para isso, é preciso usar a criatividade e, de modo coletivo, pensar em estratégiasparaa abertura das escolas, que minimizem as dificuldades em cada situação, considerando a realidade das diferentes esferas socioeconômicas. Portanto, é fundamental criar repostas que apoiem as famílias diante de suas diferentes necessidades.

    Diante de tantas indefinições, é a esperança que mantém o eixo, o motor da vida mental, e pode levar a saídas criativas para suportar as perdas. Olhar para essas situações, tirando algum proveito delas, vai dependerda saúde da vida mental dos pais e responsáveis. É preciso acreditar e viver com as crianças,por meio do acolhimento,a ideia essencial de que um dia poderemos voltar à velha e conhecida escola. 

    Escola como ambiente de socialização e dificuldades do ensino remoto
    Em sua palestra, Fausto Flor Carvalho ressaltou que temos de pensar na escola como um ambiente de socialização e aprendizagem que extrapola o conhecimento formal. Hoje, contudo, o mundo vive uma situação totalmente nova, que implica uma discussão séria da educação, uma vez que os pais vêm apresentando grandes dificuldades em ensinar seus filhos durante a quarentena.

    Muitas dessas dificuldades acentuam desigualdades, umas vezque, na população geral, os paispossuem idade, temperamento e conhecimento em graus diferentes.Ainda, ter um espaço físico que seja um lugar propício para estudar, além de prazeroso e adequado para a criança, pode não ser uma realidade para todos. Além disso, apesar de o processo de ensino e aprendizagem passar pela informação, transformá-la em conhecimento, e depois em sabedoria, exige a presença de um facilitador, um moderador, alguém que coordene o processo, o que faz do professor uma figura essencial.

    Nesse sentido, a pandemia escancarou a desigualdade social no país, caracterizada por diferentes graus de acesso à informação e ao ensino, além da presença derisco nutricional em muitas crianças. Por isso,este também é um dos vários aspectos que precisam ser analisados na volta à escola. Por exemplo, a situação da região central das grandes cidades é diferente da observada nas periferias, onde há crianças que estão sem nenhuma instrução ou com acesso a quantidades reduzidas de conteúdo.

    Apesar das consequências negativas da manutenção do ensino remoto, também é necessário considerar as diversas medidas necessárias para a reabertura das escolas, que podem ser de difícil implementação. São elas, por exemplo: odistanciamento entre os alunos e o professor;o uso de EPIs por no máximo 2 horas (o que a realidade de muitas famíliasnão permite);a recomendação de aulas ao ar livre ou em ambientes com ventilação natural;as escala de horários e intervalos, com 35% de ocupação das salas de aula; o fluxo único de saída;a disponibilidade de água,sabonete líquido, álcool em gel; o transporte dos alunos, entre outras medidas de prevenção. Os recursos para implementar muitas dessas medidas também podem variar, a depender da realidade da escola, o que pode acentuar ainda mais as desigualdades.

    Conclusões
    Nesse momento delicado, é importante trabalhar a questão da resiliência, do resgate da autoestima e do acolhimento aos alunos, para que sejam construídos novos conhecimentos. Também é preciso lembrar que professores e equipe escolar precisam ser ouvidos, pois também estão inseguros quanto aos riscos que a volta às aulas presenciais representa, solicitandomedidas de proteção que minimizem os riscos de contágio.

    O ideal para umretornomais seguro seria a disponibilização de inquérito sorológico e aferição da temperatura,com o devido cuidado para que a criança não se sinta discriminada pelos amigos. Diante de qualquermanifestação clínica, é importante ter uma estratégia de resposta, para a pronta notificação e encaminhamento dos casos suspeitos de covid-19 aos serviços de saúde.

    Não será fácil voltar, manter uma posição favorável é difícil, mas os prejuízos sem o retorno serão bastante sérios. Por isso, é necessáriorefletir e trazer isso ao debate. Esse é um momento de reflexãopara todos, no qual escola, professores e família podem se reencontrar.


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